금감원, 상해·질병보험 소비자 유의사항 당부
약관에서 정의하는 범위 내에서만 보험금 지급
[이데일리 송주오 기자] A씨는 떨어지는 나무에 머리를 다치는 사고로 상처 부위를 꿰메는 단순 창상봉합술(변연절제 미포함)을 시행하고 수술보험금을 청구했다. 하지만 보험사는 보험금 지급을 거절했다. 약관상 단순 봉합 등의 의료행위는 보상범위에 해당하지 않기 때문이다.


금융감독원은 질병·상해보험과 관련해 소비자 유의사항을 23일 밝혔다. 수술보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의에 해당하는 치료를 시행 받은 경우에만 지급하며, 시행받은 치료의 명칭에 ‘수술’ 또는 ‘~술’이라는 표현이 있더라도 모두 약관상 수술에 해당하는 것은 아니다. 약관에서 ‘수술’이란 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작에 해당하는 행위로 정의한다. 다만 흡인, 천자 등의 조치 및 신경차단은 제외하고 있다.

입원비의 경우 약관상 지급일수 한도가 있다. 이를 초과하면 보험금이 지급되지 않을 수 있다. 또한 동일한 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원하면 1회의 입원(계속입원)으로 봐 입원일수를 더해 계산한다. 암 입원비는 암수술·항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 보험금이 지급될 수 있다.

아울러 약관상의 암, 뇌혈관질환, 심혈관질환 등으로 진단확정된 경우에 진단비가 지급되며, 이때 약관에서 정한 방법에 따른 진단확정을 받지못할 경우에는 지급되지 않을 수 있다. 암 보험약관의 경우 암은 병리 또는 진단검사의학 전문의 자격증을 가진 자가 진단확정해야 하며, 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다고 정하고 있다.

뇌혈관질환진단비 등을 보장받기 위해서는 진단의 근거가 되는 객관적이고 충분한 검사결과가 필요하다.

후유장해 보험금은 상해 또는 질병이 치유된 후 신체에 남아있는 ‘영구적인’ 훼손상태(기능상실 상태)에 대해서만 지급되며, 한시적으로 나타나는 장해는 보험금이 지급되지 않으나, 그 기간이 5년 이상인 경우 보험금이 일부 지급될 수 있다. 보험가입전에 이미 후유장해가 존재하는 경우 동일 부위에 발생한 후유장해는 이를 감안하여 보험금이 일부만 지급될 수 있다.

송주오(juoh413@edaily.co.kr)